今年84歲的龍老伯，因活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促來中山一院就診。專家檢查發(fā)現(xiàn)其血壓為145/50，主動(dòng)脈聽診區(qū)聞及舒張期嘆氣樣雜音，診斷為感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、肺動(dòng)脈高壓，B超檢查提示患者的主動(dòng)脈瓣贅生物形成，中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并有輕度狹窄，血培養(yǎng)提示糞腸球菌感染，經(jīng)過系統(tǒng)性抗感染治療后，贅生物仍然存在，需要手術(shù)進(jìn)行換瓣。此外，他還患有腎功能不全（代償期）、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病。

因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣贅生物的影響，心臟不能充分供血，在代償機(jī)制下，血壓更高，心臟負(fù)荷更高，更難承受，從而加劇心衰。”吳鐘凱介紹，龍老伯如果不做手術(shù)，估計(jì)最多只能活半年命。

經(jīng)過全科討論，專家認(rèn)為病人的核心病變主要是感染性心內(nèi)膜炎合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雖然是個(gè)高齡患者，但手術(shù)指征明確。盡管如此，專家們還是要面臨著患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭需要血液透析等諸多風(fēng)險(xiǎn)。

因?yàn)槎唐趦?nèi)手術(shù)是唯一的有效治療方法，吳鐘凱決定為龍老伯進(jìn)行限期手術(shù)。手術(shù)開始后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，做好心肌保護(hù)和肺保護(hù)。

擔(dān)心瓣膜上的贅生物掉下來，進(jìn)入血液循環(huán)的話會(huì)有嚴(yán)重后果，所以我們手術(shù)做得非?？?。”吳鐘凱說，只用40多分鐘就順利做完了手術(shù)。手術(shù)后，龍老伯返回重癥室，經(jīng)監(jiān)護(hù)醫(yī)生的精心治療和監(jiān)護(hù)護(hù)士細(xì)心護(hù)理，不僅實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天拔除氣管插管，還避免了血液透析，術(shù)后第一天安全轉(zhuǎn)回普通病房。

不過，患者因?yàn)樾g(shù)前有肺部感染，肺動(dòng)脈高壓，營養(yǎng)狀況差，術(shù)后出現(xiàn)多痰、氧合差、咳嗽無力、低氧血癥等癥狀。該院呼吸科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科和康復(fù)理療科等聯(lián)合對(duì)其進(jìn)行多學(xué)科綜合治療。目前，龍老伯已經(jīng)逐步康復(fù)，于近日出院。

做這類手術(shù)，60歲以下的人群風(fēng)險(xiǎn)不大，但超過60歲，每增加5歲，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就增加1%。”吳鐘凱指出，隨著技術(shù)的進(jìn)步，如今高齡患者已不再成為心臟手術(shù)的禁區(qū)，但80歲以上的老人換瓣膜依舊罕見。

老人做手術(shù)，要評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，看是否得不償失。“高齡手術(shù)的困難在于老人全身器官衰退，往往冠脈有鈣化，手術(shù)時(shí)間長的話，老人耐受不了。”吳鐘凱說，以龍伯為例，醫(yī)生需要依據(jù)心肺肝腎腦五大功能做加減法，來評(píng)估手術(shù)的成功機(jī)會(huì)。

心臟功能：龍伯受損后的心臟功能維持在50％以上，通常來說可以耐受手術(shù)。

肺功能：龍老伯有肺部感染，屬于手術(shù)危險(xiǎn)因素。慢阻肺患者需要靠呼吸機(jī)治療，但上呼吸機(jī)的時(shí)間一長，并發(fā)癥往往也會(huì)增多。

肝功能和腎功能：龍老伯的肝腎功能不好。以前在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中排在很前的位置，如果肝腎功能不好，往往醫(yī)生傾向于不動(dòng)手術(shù)?，F(xiàn)在隨著透析水平大大進(jìn)步，肝腎功能不好的病人在手術(shù)前和術(shù)后能得到有效控制。

和手術(shù)相比，護(hù)理同等重要，護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致手術(shù)功虧一簣。“我們發(fā)現(xiàn)，老年病人中同時(shí)患有慢性肺氣腫的人很多。心臟手術(shù)后，老人比年輕人的痰要多得多。”吳鐘凱說，此時(shí)要通過精心的護(hù)理，及時(shí)排痰來改善老人的癥狀。

手術(shù)后要上呼吸機(jī)靜臥，但是高齡老人容易形成靜脈血栓。過去老年搭橋病人死亡率高，就是因?yàn)檫@個(gè)原因。”吳鐘凱說，吸取前人的教訓(xùn)，高齡老人術(shù)后需要早拔管、早些開始下地運(yùn)動(dòng)，拔管后可以用不插管的呼吸面罩輔助治療。

老人常見的另一問題是血壓高。“我們最怕老人術(shù)后蘇醒的一瞬間，很容易發(fā)生危險(xiǎn)。”吳鐘凱說，手術(shù)期間，在麻醉狀態(tài)下，病人的血壓可以被醫(yī)生控制得平穩(wěn)。而在蘇醒瞬間，病人感知到疼痛或者術(shù)后情緒暴躁時(shí)，血壓一飆高就會(huì)有危險(xiǎn)。因此，術(shù)前就要教育老人，請他在蘇醒后盡力控制自己的情緒，聽從醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)。